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文 | vb动脉网
【资料图】
微创青光眼手术（minimally invasive glaucoma surgery, MIGS）在近两年来成为眼科巨头密集布局的风口。
动脉网（微信号：vcbeat）统计全球领先的眼科巨头，在微创青光眼手术领域投资已经超过50亿元。最近的两笔在今年7月，艾伯维（AbbVie）6000万美元投资了一家比利时的MIGS设备制造商iStar Medical；博士伦也投资了一家以色列的MIGS公司Sanoculis，两家公司还达成了战略合作，博士伦获得了Sanoculis欧洲独家分销权。
在2021年，另一家眼科巨头爱尔康（Alcon）也以4.75亿美元收购了一家青光眼支架制造商Ivantis,；在更早的2015年，艾尔建（Allergan）曾以3亿美元收购研发MIGS产品的AqueSys。
在国内一级市场，微创青光眼手术的关注度也在提升。有数家企业在今年密集拿到融资，国内资本开始关注这一赛道。艾尔建的青光眼引流导管XEN也在国内加速商业化，在全国多家医院完成进院首次手术。日本参天的青光眼引流器Preserflo也在国内完成植入。
粗细和头发丝几乎同数量级的青光眼引流导管为何能吸引眼科巨头的频频关注？MIGS能为青光眼治疗带来什么新突破？动脉网对MIGS领域进行了梳理。
国内MIGS领域相关融资事件
MIGS为何成为新风口？
为什么巨头在多年里频频关注微创青光眼手术？最根本的原因是青光眼治疗领域存在未被满足的需求。
青光眼患者因眼球内房水循环受阻引起眼压升高，超过了视神经所能耐受的眼压限度，造成视神经慢性损伤。
图源：《青光眼是光明的偷盗者》
青光眼仅次于白内障，排在致盲性眼病的第二位。青光眼和白内障最大的不同在于，白内障可以通过手术复明，但是青光眼造成的视力受损不可逆，无法通过药物或手术挽救。
青光眼在全球影响超过1亿人，根据《中国青光眼指南（2020）》，据估算2020年我国青光眼患者的人数可达到2100万人，致盲人数可达567万。在我国大部分青光眼患者仍难以得到早期诊断与及时正确的治疗。青光眼的发病率随着年龄增长逐渐上升，随着人口老龄化，我国青光眼的患病率还将逐渐增加。
现阶段青光眼治疗以药物、激光和手术治疗为主，通过药物或手术减少眼压有助于延缓疾病进展。药物治疗通常是一线治疗，但逐渐增加的眼药水可能会给患者带来副作用，同时每天用药也带来了依从性的挑战和成本负担。侵入性的手术可能会带来不可逆的并发症的风险，并且通常需要长期的患者管理。
相比于药物、手术治疗，MIGS能够在青光眼的治疗手段中受到关注的原因在于MIGS技术拥有微创、安全的优势。
与青光眼手术相比，MIGS具有侵入性更小，对解剖/生理结构破坏性小，高安全性，手术时间短，恢复更快等优势。
安全性方面的潜力让MIGS被看作是最有前途的青光眼疗法。根据iStar Medical官网的数据，在青光眼的治疗手段中，MIGS是增长最快的青光眼治疗方法，全球手术量平均增长率达到24%。
但现有的MIGS产品也存在劣势，在中国青光眼指南2020中写到，目前的数据表明，微创内引流手术的并发症明显低于传统的小梁切除术，而降眼压的效果并不优于小梁切除术。同时现有MIGS也不适用于需要持久降眼压和减药的晚期青光眼患者等。
目前美国市场上主要的MIGS产品iStent、XEN的开发时间都较早，有着十年的历史，随着材料和技术的进步，未来也有望出现更好的MIGS产品填补此前MIGS产品的短板。
眼科巨头在这一领域的不断投资也是希望押注更好的下一代MIGS技术。MIGS热度上升原因之一也与近几年全球涌现了更多创新产品相关。
MIGS的市场前景也同样值得期待，在我国，每年的青光眼手术大约在45万台左右，这些手术绝大多数应用于中后期患者，MIGS产品主要用于早期，有资本测算，国内存量患者约有370万患者是MIGS手术的潜在治疗人群。
对于MIGS在国内关注度提升，一位业内人士冷静地表示：“2015年之后，伴随着Glaukos推出新一代的iStent inject，美国的MIGS市场开始快速增长，MIGS在美国的广泛应用让国内医生也关注到MIGS，在国内青光眼的学术会议上基本也都会提到MIGS。但现有的热度主要在资本层面。真正的临床应用层面，中国市场获批的MIGS产品不多，应用量也很少，还远未达到火热的阶段，还需要更多数据让医生认可。”
MIGS百舸争流，降压效果是核心竞争力
MIGS被公认为是青光眼治疗的未来，但更重要的问题在于究竟哪一种MIGS才是未来的主流？
和心脑血管微创术式不同的是，MIGS有着多元的术式。眼科行业对于MIGS的定义也不是从产品出发，而是从临床治疗路径上进行区分。
朗目医疗联合创始人阚敏告诉动脉网：“MIGS的分类按照临床治疗路径进行分类，可以分为四类。第一类是睫状体破坏手术，把生成房水的组织睫状体破坏掉，让它生产的房水变少，目前正在国内推广的UCP（高强度聚焦超声睫状体成形术）属于这一类别；第二类是结膜下引流，把房水引流到结膜下，代表性产品就是XEN；第三类是经小梁网进入Schlemm管的途径，代表性的产品是美国的iStent inject, Hydrus以及我们美国合作伙伴推出的ELT产品；第四类就是脉络膜上腔引流，艾伯维新近收购的iStar Medical是脉络膜上腔途径的代表。”
为什么MIGS有多种临床治疗路径？
阚敏表示，这是由房水的生成机制决定的，房水由睫状体产生后首先进入后房，经瞳孔进入前房继而流到前房角，绝大部分的房水从前房角的小梁网组织进入Schlemm管，70%-95%的房水经由此流出,另有一小部分房水会通过脉络膜上腔排出眼外。
在了解原理后，可以更好地理解MIGS四种路径及其代表产品的差异性和特点。
睫状体破坏类手术，是破坏房水生成的睫状体，减少房水的产生，从而解决青光眼的问题。以UCP(青光眼超声睫状体成形术)为例，UCP采用高强度聚焦超声技术重塑睫状体结构，减少房水的产生。目前这一技术正在包含爱尔眼科在内的多家眼科医院进行推广。
结膜下引流这一治疗路径来自于青光眼治疗的金标准手术，结膜下引流从治疗路径上讲，它既不是破坏房水生成的组织，也不是把房水引流到人眼睛的自然房水流出通道，而是人为构造了一个房水的排出通道。艾尔建的XEN属于这一领域，XEN2013年获FDA批准上市，XEN把结膜下引流变得更加微创，截止目前XEN累计植入超10万例。2020年，艾尔建的青光眼引流导管XEN在国内获批，目前已在全国多家医院完成首例手术。
XEN植入示例
小梁网—Schlemm管路径在这之前是大家关注比较多的路径，因为小梁网—Schlemm管路径本身就是房水流出最多的路径，这一路径的代表产品是Glaukos推出的iStent系列。
Glaukos成立于1998年，是全球首家将MIGS手术推向市场的公司，iStent系列有三代产品，第一代产品iStent在2012年上市，2018年推出了新一代iStent inject。
截止目前，iStent累积植入80-100万例。从销售额上看，iStent系列的销售额也不断增长，根据Glaukos2021年年报，iStent技术占到销售额79%，2021年Glaukos营收为2.94亿美元，据此估算iStent销售额约为2.3亿美元。
脉络膜上腔这一治疗路径同样是基于房水排出自然结构，虽然脉络膜上腔只占到了5%-30%的房水流出，但是将脉络膜上腔的通道打通，有可能它的引流效果会远高于30%，所以国际上至少有超过三家公司在这个领域布局。这个领域此前最具代表性的产品是爱尔康（Alcon）在2016年收购推出的Cypass，但CyPass在上市两年后由于导致角膜内皮细胞损失过多而被召回。
但这一路径依然被巨头看好，获得艾伯维（AbbVie）3亿元投资的iStar Medical研发的MINIject就属于脉络膜上腔治疗途径。
MINIject在百花齐放的MIGS中有什么特点让艾伯维相中？
阚敏表示：“我推测主要还是基于MINIject目前不错的临床结果。MINIject两年独立的临床数据显示，在大多数患者中，眼压（IOP ）显著降低至 <15mmHg，并发症的发生率低，两年内内皮细胞密度安全性良好。”
MINIject产品示例图
MIGS百舸争流千帆竞,未来什么样的产品会胜出？MIGS会有哪些发展趋势？
阚敏解释道：“国外曾经有专家分析什么样的MIGS产品是理想的产品，其中有三条最关键，那就是：充分的降眼压效果；持续的降眼压效果；足够微创的手术。但是这三点往往又是很难平衡的，往往足够的微创就很难达到足够以及持续的降眼压效果。但是相信在不久的未来，随着整个业界的努力，是可以开发出能同时满足以上三点条件的优秀产品的。”
中国市场存在特殊的临床需求，国内企业如何解决
对于国内企业来说，MIGS产品的研发面临更多挑战。挑战主要来自于中国患者和美国患者患病类型的不同以及医疗环境的差异。
青光眼主要分为原发性青光眼，继发性青光眼和先天性青光眼这三大类。其中原发性青光眼包括原发性开角型青光眼、原发性闭角型青光眼这两类。开角型青光眼（POAG）和闭角型青光眼（PACG）占据超过90%的患者人群。
从全球情况来看，青光眼患者中有2/3的人是开角型青光眼，开角型青光眼是常见的类型，但是闭角型青光眼患者的致盲率更高。欧美国家中开角型青光眼为主要类型，占青光眼患者的74%。
与欧美相反，在我国及东南亚地区青光眼的主要类型为闭角型，占青光眼患者的87%。虽然从远期发展趋势来看，近年来由于早期诊断水平的提高，近视人群的不断增多，白内障手术的尽早开展，闭角型青光眼占比明显降低。但闭角型青光眼患者在国内治疗需求仍不可忽视。
且由于原发型开角型青光眼发病具有隐匿性，早期可能没有任何症状。我国患者在确诊时往往是在中后期，而欧美企业研发的MIGS产品大部分都只能用于早期或轻度患者。
不同的患者结构和临床需求导致了中美企业在解决青光眼问题上有所分化，国内企业的MIGS产品除了会关注开角型青光眼，也会关注闭角型青光眼以及中晚期的患者。
以朗目医疗为例，朗目医疗自主研发了中国原创青光眼治疗创新支架产品AqueFish，不但可以大大提高青光眼手术的成功率，也将是国际上少有的能够同时适用于闭角型青光眼和开角型青光眼的支架产品，与此同时，朗目医疗也在其它眼科领域持续深耕，已构建了多个创新眼科产品管线，将陆续在未来几年内获批上市。
国内另一家企业海思盖德根据青光眼病程发展的早中期和晚期已形成较为完整的微创青光眼手术产品解决方案。其中，海思盖德针对开角型青光眼病症，所研发的植入支架MicroCOGO的外周直径不到300微米，内含的通路设计最小直径约30-40微米。
明澈生物在产品结构上和XEN一脉相承，但不同于XEN的等直径引流管，明澈生物采用渐变式内径设计以有效提升引流效率，同时实现定向引流、防回流，防止术后过低眼压并发症等功能。其产品外壁采用固位结构实现术中定位，手术过程中提高一次植入的成功率，同时防止术后移位的并发症。
虽然MIGS在国内开始热度提升，但是对于扎根于这个领域多年的创业者来说，无论资本的热度是来还是褪去，他们最关心的一直都是如何解决青光眼治疗难题，在资本热度前依然保持着理性。
坦白来说，全球MIGS在美国市场发展得最好，在世界其他地区，尤其在中国市场，MIGS的发展还处于非常早期，要让更多医生和患者真正认可MIGS，还需要更多中国自己的数据来回答更多问题。
同时，在青光眼之外，眼科还有众多疾病值得关注，眼科领域正在成为全球医疗器械创新的热土，除了MIGS手术器械，眼科手术机器人同样受到关注，2022年7月，以色列的眼科手术机器人企业ForSight同样获得了5500万美元的融资，ForSight的手术机器人用来执行白内障手术。国内的眼科器械创新热潮也在勃发，期待为全球眼部疾病治疗带来更多创新解决方案。
参考文章：
Alcon tries again in Migs——Evaluate融汇研究|眼科MIGS手术器械：下一代青光眼诊疗技术张纯教授：使旧想法变为现实的新装置——青光眼微创手术 Market Scope, “2021 Glaucoma Surgical Device Market Report”, July 2021; Jonas JB, Aung T, Bourne RR et al, “Glaucoma”, Lancet 2017; 390: 2083–93
