“惠民保”责任及权益边界正在进一步延伸。
近日，包括上海、深圳、成都在内的城市在陆续上线2023版“惠民保”的同时，均对保险责任进行了迭代与升级，包括降低起付线、增加清单内特药数量、个账支付可覆盖家庭共济、加设肿瘤早筛等增值服务等。
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数据显示，截至2022年12月底，全国共上线246款惠民保产品， 累计保费规模约320亿元，总参保人次已达2.98亿，覆盖了全国29个省份，150多个地区。
“上述数字在今年以来均有不同幅度的增加。”业内人士称，尽管一些地区的“惠民保”或面临“死亡螺旋”问题，但随着保险责任及增值权益不断扩充、参保人群结构不断调整，“惠民保”将在未来发挥出更大的社会和商业价值。
多方共赢才能实现持续发展
第一财经梳理发现，上海“沪惠保”2023版的免赔额由原先的2万元下降至1.6万元，增补特药种类从25种扩增至36种；2023年度成都“惠蓉保”针对连续参保人员，医保范围内个人自付医疗费用的年度累计起付线突破万元大关降至8000元，医保范围外的降低至1.3万元；2023年度南宁“惠邕保”则将健康增值服务由16项扩充为20项……
“目前，各地‘惠民保’的形态呈多样化趋势，所对应的责任、权益也各有不同。”复旦大学风险管理与保险学系主任、中国保险与社会安全研究中心主任许闲表示，“惠民保”每年的保费收入在100亿元左右，对于全国卫生总支出来看，其体量及贡献相对较为渺小，但对多层次医疗保障体系建设意义重大，“它需要解决的问题，是民众在基本医疗目录内的个人自付以及封顶线之外的部分”。
实际上，保险产品存续的核心是“大数法则”，只有参保人数足够多、保费资金池足够大，才能形成风险分散机制。这意味着，“惠民保”必须保持足够的参保率、续保率，降低脱落率，来覆盖更广泛的群体。但实际数据如何？
从参保率来看，不同地区、不同产品情况差异较大。今年3月，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心联合圆心惠保发布了《惠民保发展模式研究报告》（下称《报告》），从参保情况来看，全国惠民保总参保人次的增速逐渐趋缓，在2020年，全国惠民保累计超4000万人参保，2021年参保人次达到了10117万，同比增长近150%；而2022年的参保人数约为15800万，同比增长速度下降到56%。
以公开过相关数据的86款产品为例进行分析，所有产品参保率的均值为19.3%，其中51款产品的参保率在15%以下，而参保率最高的产品为2022版“浙丽保”，达到了92.1%。
从赔付率来看，上海“沪惠保”的赔付率高达88.25%，广州“穗岁康”首年赔付率超过70%，但也有中部省份的惠民保产品赔付率仅约为41%。
在续保率方面，《报告》称，在当地惠民保产品基本不变情况下被调研对象的续保意愿数据显示，有6.6%的参保人已经明确表示没有继续参加惠民保的意愿，仅有67.6%的被调研对象打算长期续保，除此之外还有25.8%的参保人无法明确是否继续参保。
有商业健康险资深人士表示，年轻群体或者健康群体参保率过低会产生一定“脱落率”，既往症群体留存率高还会使得运营成本升高。
《报告》也提到，部分地区惠民保参保人的老龄人群占比偏大，给项目运营带来了较大的赔付压力。如2021年广州“穗岁康”参保人中60岁以上占比为23%，而当地常住人口中60岁以上人群仅占11%；2022款重庆“渝快保”参保人中60岁以上占比为30%，但其城市常住人口中60岁以上人群仅占22%；2022年“天津惠民保”参保人的平均年龄高达58岁等。
该资深人士告诉记者，从国际经验来看，针对年轻群体和健康群体投保，如果没有发生理赔，可以对保费（或者保额）进行一定储蓄，“在年轻时为今后可能会产生的健康问题进行保费储蓄，保额也可以参考这个方式进行叠加”。
圆心惠保普惠保险业务中心总经理徐二鹏告诉记者，一方面，可以调整“惠民保”的参保群体结构，多鼓励年轻群体投保，来平摊赔付风险；另一方面，可以设置差异化的起付线和免赔额。对于连续参保人群，他们的起付线可以适当降低，赔付比例也可以有所提升，保费也可以有所降低（一些地方的“惠民保”对于连续参保人群的保费实行9折）。
“日前我们刚参与完成了‘深圳惠民保’的升级，在原有的‘重特大疾病补充医疗保险’基础上，将高价自费罕见病特效药品、‘港澳药械通’的部分药械也纳入保障范围，来体现普惠的功能。”徐二鹏说，此外还提供6项免费增值健康服务，包含癌症早筛、代煎中药、健康测评、图文问诊、健康直播、疾病评估等。
许闲表示：“未来，‘惠民保’一定是在参保人、商业保险机构、第三方服务商等多方共赢下，才能实现持续发展。”
他认为，“惠民保”的渗透率还需要进一步提高，“惠民保”的增值服务（包括药品、咨询、就医和预防筛查）需要设计一些更有针对性、使用频率更高的项目；理赔回访、协助就医等互动频率也需要加强。
下阶段或有哪些调整
下一步，“惠民保”将往怎样的方向发展？其中的保险责任（包括药物、医疗器械等）和增值权益又将会有哪些调整？
许闲认为，“惠民保”未来的发展形态会有三个趋势。第一，是在主流险种上进一步实现人群细分和险种创新。例如，宁波“惠儿保”、北京“爱她保”分别针对儿童、女性的健康风险进行保障，实现了人群细分与聚类。
第二，可以开展高性价比的疾病预防服务，这能为参保人带来一定获得感，医防融合可能会是“惠民保”可持续发展的一个重要趋势，这也符合目前银保监会将健康管理纳入商业健康保险的措施。
第三，是依托“惠民保”的基础版，来叠加商业保险公司运营的升级版本、多元化版本。
上述提及的医防融合，多涉及大众关心的如肿瘤，心脑血管疾病，糖尿病等在内的慢性疾病。这些慢性疾病是否能够被纳入“惠民保”的保障范畴？
徐二鹏告诉记者，一些肝癌、肺癌等肿瘤的早诊早筛项目已经作为增值服务纳入到了珠海、兰州等地的“惠民保”产品中，“但南方与北方的疾病谱略有差异，南方地区肠癌、食道癌高发，北方地区肝癌高发，需要我们针对不同城市做出不同策略。”此外，质子重离子治疗、购药折扣、上门护理服务等在部分“惠民保”产品中也作为增值服务提供。
“但心脑血管疾病的一些先进药械要纳入‘惠民保’并和保险责任挂钩，现阶段还是较难实现的，这在于该领域疾病发病率高，后续疾病负担也较重，还需要和当地卫生部门一起设计。从用药依从度上来切入或是一个好的选择。”徐二鹏说。
上述商业健康险资深人士也告诉记者，慢病的周期较长，而“惠民保”的设计是每年更新，在保险责任的罗列上可能还缺乏好的设计；将“惠民保”延长至3年期、5年期固然对商业保险公司降低运营成本有利，但就缺乏清单调整的动态性。
不过，徐二鹏认为，细分领域的险种可能会是一个趋势，“我们正在探索针对妇女、儿童等特定人群的险种，包括妇女两癌疾病、儿童听力障碍所涉及的人工耳蜗等器械。未来，细分险种下的药品、医疗器械清单也会越来越完善。”
他还举例称：“浙江丽水将长护险的相关服务也纳入‘惠民保’，由当地政府补贴一部分，这些都是较好的探索。”
